Новая классификация DSM-5 навесит на миллионы здоровых людей ярлык расстройства. DSM и проблемы фармакотерапии

''Касса для фармацевтов''

''Все малейшие возможности злоупотребления будут использованы''. Таков, по мнению Allen Frances, самый главный урок для составителей психиатрических руководств. В 90-е годы он был председателем рабочей группы, готовившей DSM-IV, и был очень горд, когда Руководство вышло из печати (1994). Но потом увидел, что все больше здоровых людей получают диагнозы психических расстройств. ''Согласно последним статистическим данным, сейчас один американец из 50 страдает аутизмом,'' – говорит Frances. – ''Это стало ложной эпидемией''.

В апреле 2013 Allen Frances посетил Нидерланды в связи с выходом на нидерландском языке его книги ''Возвращение к норме''. Вот фрагмент его интервью газете De Volkskrant:

- Фарминдустрия уже потирает руки в ожидании новых прибылей от DSM-5?

Frances: ''Абсолютно. Например, порог назначения антидепрессантов теперь установлен крайне низко. Представьте, что у вас умер близкий человек, и вы это тяжело переживаете: вы плохо спите, у вас снижен аппетит, вы потеряли интерес к работе. Если это состояние сохраняется в течение двух недель – что, на мой взгляд, совершенно нормально – то, согласно DSM-5, вы страдаете большим депрессивным расстройством. Количество назначений антидепрессантов резко возрастет, касса фарминдустрии увеличит свои обороты''.

- Как работает лобби производителей лекарств? Они крутились рядом, когда вы разрабатывали DSM-IV?

Frances: ''Многие так думают, но на самом деле это не так. Все годы работы над DSM-IV мы не видели ни одного лоббиста. Никаких телефонных звонков, никаких записок, ничего. Почему нет? Возможно, опасались, что я вынесу все в СМИ. Но, вероятнее всего, понимали, что не надо влиять на составителей DSM – они и сами закладывают возможности для гипердиагностики. Причем делают это из наилучших побуждений, чтобы помочь людям.

''Так случилось, когда мы включили в DSM синдром Аспергера. Тогда речь шла о диагнозе легкой формой аутизма для очень небольшой группы людей. Но эта небольшая группа обернулась большим кошмаром: эксцентричность и социальная неуклюжесть быстро получили ярлыки Аспергера. Знаменитости начали узнавать в симптомах себя. Родители затребовали от школ в судебном порядке, чтобы их детям уделялось больше внимания, потому что у них синдром Аспергера. Что-то похожее на шум вокруг СДВГ, когда озорство и беспокойство в школьном классе стали медицинской проблемой''.

- Но, с другой стороны, может быть хорошо, что непоседливые дети с трудностями концентрации наконец-то получают нужное им внимание?

Frances: ''Некоторым детям с СДВГ такой диагноз и соответствующее ему лечение действительно на пользу. Но сейчас слишком велик риск гипердиагностики. Канадские исследователи показали, что в обычном школьном классе у самых младших детей вероятность диагноза СДВГ на 70% выше, чем у детей чуть постарше. То есть, возрастное поведение рассматривается как болезнь, которую следует лечить лекарствами. Кому это надо?

''Нельзя на детей рано вешать ярлыки психических или психиатрических расстройств. У них с возрастом проблемы могут закончиться, а ярлык болезни останется на всю жизнь. Помимо этого, очень настораживает рост употребления лекарств при различных диагнозах у детей. Прежде всего, из-за частых негативных побочных эффектов, например, набора веса, что чревато развитием диабета и прочими проблемами со здоровьем''.

(1) DSM как смирительная рубашка для фармакотерапии

DSM является основой для всех протоколов терапии, и новые лекарства должны помогать всем пациентам с определенным диагнозом по этой классификации. Таково требование властей при регистрации новых лекарственных препаратов. В реальности это чаще мешает, особенно применительно к пациентам, которые не реагируют на стандартную терапию, говорит проф. Anton Loonen (Гронингенский университет).

Loonen: ''Несколько лет назад в нашу клинику для пациентов-хроников была госпитализирована женщина с шизофреническим психозом. У этой пациентки была специфическая клиническая картина расстройства. Ее состояние заметно улучшилось, когда я назначил ей препарат, который обычно не употребляется при шизофрении – ривастигмин. Он зарегистрирован для лечения деменции, но не для шизофрении. Пациентке стало намного лучше и ее можно было выписать домой.

''И тут начались бюрократические проблемы. Больница больше не хотела оплачивать препарат из своего бюджета. Страховщик пациентки отказывался оплачивать столь дорогой препарат. В конце концов, больница все-таки согласилась платить за лекарство''.

Это лишь один пример, говорит Loonen, но ''данная проблема приобрела огромные масштабы. Страховщики смотрят, какие препараты могут употребляться согласно протоколам терапии при определенных диагнозах, и все должны вписываться в эти стандарты''.

- Это действительно звучит необычно: лечить пациента с шизофренией препаратом, показанным при деменции

Loonen: ''У той пациентки были трудности с выстраиванием мыслей, а также с планированием, что в целом часто встречается у пациентов с психозом. Это указывает на нарушения в функционировании фронтальной коры головного мозга. Мы знаем, что ривастигмин хорошо помогает при деменции с трудностями планирования. Он не столько улучшает когницию, сколько поведение, что позволяет в конечном итоге лучше контролировать ситуацию. Это и навело меня на мысль попробовать применить этот препарат''.

- И тогда вы пробуете что-то необычное?

Loonen: ''Знаете, здесь существует две стратегии. Одна – пробовать то, что услышал от других. Что кто-то хорошо отреагировал на определенный препарат. Я не сторонник такого подхода. На мой взгляд, надо пытаться подойти к проблеме, исходя из теории функционирования головного мозга. И тогда в итоге вы можете надумать применить препарат из совершенно иной диагностической группы.

- Вам не кажется, что экспериментирование с лекарствами в психиатрической клинике – дело небезопасное?

Loonen: ''По сути, любой случай терапии – это всегда эксперимент, и не без рисков. Мои пациенты не всегда дают улучшение при назначении им препаратов, употребляемых не по официально зарегистрированным показаниям. У некоторых даже бывают ухудшения. У кого-то усугубляется психоз.

''Это касается в первую очередь пациентов, для которых исчерпаны возможности рутинной терапии. При систематическом подходе можно попытаться добиться улучшения. С той пациенткой, которой я назначил ривастигмин, мы выполнили тесты на оценку когнитивных функций и двигательных проблем. После первых двух недель применения, мы повысили дозу препарата. И пациентка показала поразительное улучшение, хотя в протоколе лечения шизофрении ривастигмина нет.

- Но врач может назначать препарат, не предназначенный официально для лечения данного расстройства?

Loonen: ''Согласно нидерландским законам, если врач назначает пациенту препарат, не зарегистрированный для применения при конкретном расстройстве и не упомянутый в соответствующих профессиональных протоколах, то он должен обсудить целесообразность такого назначения с аптекарем. И здесь проблемы возникают в первую очередь для психиатрии. С точки зрения биологической психиатрии, в настоящее время фармакотерапия является важнейшим оружием в лечении психиатрических расстройств. Но при этом лишь для 20% диагнозов DSM зарегистрированы соответствующие лекарственные препараты. Кроме того, диагнозы DSM всегда слишком ''широки'' для одного препарата.

- Что это означает?

Loonen: ''Ну, например, существует диагноз ''депрессивное расстройство'' и существуют, соответственно, антидепрессанты. У пациентов могут быть самые разнообразные клинические картины расстройства, а в диагнозе эти особенности отражены слабо.

''Кроме того, и антидепрессанты тоже очень различаются между собой. Инструкции по терапии основываются именно на таких ''широких'' диагнозах. Так же выстраиваются и научные исследования. В результате фармакотерапия психиатрических расстройств оказывается сильно обеднена.

''DSM называется диагностическим руководством. Но на самом деле никакой это не диагностический инструмент. В большинстве случаев психиатрическая диагностика оказывается крайне поверхностной. Кроме того, существующий подход, по сути, отрицает наличие причин психических расстройств, потому что иначе потребовалось бы иное разделение и иные вмешательства… DSM – это скорее машина для наклеивания ярлыков''.

По материалам:

Kassa voor de farmaceuten. – De Volkskrant, 13.04.13, p. 9.

Allen Frances: kritisch op diagnoses, vooral bij kinderen. – Internet (ggznieuws.nl), 15.04.13

Hansboek is dwangbuis. – NRC Handelsblad, 24.11.12, Sect. Wetenschap, p. 8-9.

Источник: www.mniip.org/news/detail.php